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台湾交流参观汇报——台北荣总胸腔科
2013年07月05日       点击数:     
    受卫生厅国际交流支撑计划两岸临床医护项目资助,我获得在台北荣民总医院学习4周的机会。经过近一月的观摩学习,对于台湾的医疗体制及医疗水平(尤其是台北荣总胸腔科)有了比较感性的了解,结合本人经历谈一下心得体会。
    通过在荣总的观摩,以及参观台大附属医院、林口长庚医院,台湾医院体系特点就比较鲜明的呈现。自上世纪60年代为标志,台湾医疗水平随着经济的发展得以迅速提高。1975年始,随着大型私立财团法人医院的兴起,以长庚、国泰、马偕、慈济等为代表的私立医院迅速崛起,无论在规模、营业额方面都超过公立医院,目前占有台湾市场70%的比例和市场份额。同时由于医疗资源过剩,医院也竞争激烈,为应对竞争,医院向集团化发展。主要表现为医院规模大型化,医学中心、区域医院增加(相当于三级医院),这就要求这些医院在临床、教学及科研上均衡发展。当然,台湾的这种医疗体制也带来很多弊端,比如由于医学专科风险大、收入偏低,导致住院医师不足,专科人力分布不均等。
    台北荣民总医院是台湾最有影响力的医院之一。台北荣民总医院始建于1959年,不仅是台湾地区规模最大的公立医学中心,更是国际级医学研究重镇。现有3000张床位,490位主治医师,员工5400人,每年260万人次门诊服务,10万人次住院服务,是历任元首医疗照护指定医院。主要分为内科部、外科部、妇产部、儿科部、神经医学中心、骨科部、耳鼻喉科、牙科部、整形外科-医学美容中心、健康管理中心、核子医学部。
    胸腔部在荣总医院是与内外科部并列的一级单位,这在台湾胸腔专业是独有的。它的建科时间甚至早于荣总。初期以防治结核病起家,后随着疾病谱的变更,荣总胸腔部也逐步发展。其在上世纪70年代即开展气管镜检查,目前拥有4个病区,150张床位的规模,主治医师16位(相当于高级职称),日均门诊量约400~500人次。胸腔部分为一般胸腔、呼吸生理专业(肺功能、睡眠疾病)、重症医学、感染与免疫四个分部,涉及呼吸道疾病、肺癌、呼吸重症监护、感染与免疫疾病、高原疾病等,拥有肺功能检查室(可同时检查3位患者)、荧光透视检查室、支气管镜室、B超室、细胞学检查室、过敏原检测实验室以及肺癌分子实验室。目前,由于肿瘤高发,以及他们在肺癌研究领域的领先地位,“台湾肺癌学会”“台湾临床肿瘤医学会”就设置在此,并且“台北荣民总医院肺癌防治中心”也以胸腔部牵头。
    按照荣民总医院胸腔科预先要求,我准备了交流材料,包括自我介绍、近年来的工作、撰写的论文和科研情况,还包括介绍江苏、无锡、betway必威体育,把这些资料做成powerpoint,图文并茂。携带我院宣传片和画册,2010年3月15日开始到台北荣总医院胸腔部观摩,胸腔科所有医生对我非常热情,他们的国语和英语都非常棒,与他们交流没有障碍。胸腔科主任询问我想要学习的内容及自己打算,安排我于3月18日晨会在全科介绍自己、介绍betway必威体育,当他们看到betway必威体育全景照片时,会场发出赞叹声,他们认为betway必威体育很漂亮,李毓芹主任让全科的人了解我想要学习的内容,要求大家帮助我,全科人给了我亲切感,增加了我进行交流的自信心。
    胸腔部有一位科主任,胸腔部分为四个科室,分别坐落在住院部14楼的4个角上,医生值班室和办公室与病区分开,每个病区有一间与病人家属会面、谈话的房间,大概30多平方米,有电视、有书籍。病房有单间、二人间、三人间,按照病情严重度、患者不同待遇级别来安排患者,荣民可以住单间或二人间。胸腔部实行主治医师负责制,由16位主治医师管床位,床位不固定,每个主治医师管10张左右床位,下面配一名住院医师、一名实习医师。
    作为阳明大学的附属医院,荣总的教学质量也在台湾名列前茅。荣总的教育培训体系比较完善和成熟,其基本是按照美国模式进行。台湾医学院本科毕业需7年,基本第6年开始临床实习,医院内所有科室均轮转,临床中可以书写病程记录,电脑写、手写均可,每天都记病程。毕业后当3年住院医师,住院医师不定科室,在医院内各科室轮转,协助主治医师管床,书写病历中的入院志和出院小结,除周六、周日不值班有休息外,平时白天没休息,轮值科室夜班。住院医师第4年可选择科室,成为住院总医师或研究医师,胸腔部有三位住院总医师,分别管教学、行政临床、协调床位,三位住院总医师各负其责,对科室临床、教学有序的运转可以说是功不可没,胸腔科的教学任务非常繁重,每天早晨晨会都有教学安排,住院总医师对要学习的内容、主讲人都做了详细的安排,提前一月把安排表张贴到科里的布告栏里,每周三晚上18:00-20:00安排住院医师、实习医师阅读胸片、胸部CT,定期进行读片比赛,比赛优胜者可获得奖品,以资鼓励。每天都有全科学习、讨论会,每周二上午胸腔科邱昭华医师组织科内实习医师、住院医师对科里常见病、疑难病、少见病进行详细的病历讨论,以启发式提问形式为主,对患者病史、体查结果、实验室结果、影像学进行详细分析,多问几个为什么,下一步还需要做什么检查或需要怎么治疗?治疗药物首选什么,选择药物的理由,可能出现哪些并发症?怎样预防和观察患者的药物不良反应?在40分钟里面30多名医师对一名病例进行全面仔细复习,大家讨论印象深刻,提高了学习效率,有助年轻医师成长。每周五有文献阅读会,高年资住院医师会把呼吸医学新进展同全科人一起分享。
    胸腔科里把学习当作习惯,科内有8名工作5年至7年的住院医师,称为FELLOW,主要工作进行会诊、B超探查下胸腔穿刺、胸膜活检、气管镜检查,每月做400例左右胸腔穿刺术,协助主治医师管病人,工作之余一有时间FELLOW们大量阅读文献、进实验室搞科研发SCI文章,他们把这些事情安排得当,虽然有压力,但每个人工作都很出色,Fellow及总医师的交班内容主要侧重于各种复杂病例的胸部X-ray的读片讨论。台湾胸腔主治医师晋升考试要求阅片30张,每张在3分钟内需画出图像,进行描述,并且给出诊断。所以,每次fellow们都会在主任带领下进行读片,虽然现在电子系统能够调阅近10年所有就诊和住院患者的影像资料,但荣总胸腔部依旧有保存良好的30年以前的胸片。比如肺血吸虫病患的胸片现在是没法看到。每个病例都有明确的临床和病理诊断,这对于提高阅片水平显然非常有帮助。这期间他们要通过台湾的专科考试,考试通过后有权申请主治医师。当科里有主治医师空缺时,有人会留到荣民总医院当主治医师,其余医师可能到地区或区域医院当主治医师,男医生还要服1年兵役。
    胸腔科有主治医师16名,每人负责10余张床位,有的主治医师有教学职称,是正教授或副教授,要到阳明大学授课,主治医师每周上2-3天门诊,每天查房,有的上完门诊下午5点钟开始查房,主治医师查房很认真,每个病例都做详尽分析。我每天跟苏维钧教授查房,苏维钧教授是毕业于美国哈佛大学的硕士研究生,主要偏重肺部感染,包括肺结核病、社区获得性肺炎、COPD机械通气病人,苏教授的病人大部分为80岁左右的荣民,抗结核治疗方案及疗程同大陆,对于轻中度感染,起始抗菌素应用多是凭经验单用,待细菌培养结果出来后根据药物敏感试验再调整,疗程足够时改口服,对于重症感染患者选择两种以上抗生素广覆盖治疗,基本采用降阶梯治疗,这方面与大陆相同。因病人年龄大,并发其它疾病多,待患者肺部感染控制后院方帮助患者联系安养中心,转院继续休养治疗。台北荣民总医院对抗生素的使用控制非常好,对于二线以上抗生素需胸腔科医生会诊同意使用后方能使用。门诊肺部感染患者多采用口服抗生素治疗,基本不需输液。
    台湾医患关系比较和谐,医生、护士对患者态度非常好,台湾人民人人有健保,看病不用担心经济问题,患者对医生也很尊重,遇到危重病人,医生会跟家属耐心沟通,特别危重的病人请牧师到场,对家属心里进行安慰。对于有创检查或治疗一定要家属或患者本人同意签知情同意书,知情同意书写的非常详细,以胸腔科经常进行的气管镜知情同意书为例,上面写了气管镜检查的方式与范围,支气管镜检查的风险和可能的并发症10条,每一条后面都写发生并发症的机率是多少,有0.03%到5/1000不等,还有术前准备工作,家属看了心里有底,回家里进行商量,同意书上留有气管镜检查室的电话号码,可以打电话预约。
    胸腔科有15条支气管镜,分别有不同用途,有教学用的,有用来取异物的,有烧灼气管内肉芽肿治疗气管狭窄用的,我观摩了因气管结核致气道狭窄的两例病人,他们均带气切纽扣,我第一次见到,这种气切纽扣不影响患者发音、说话,还可以随时防止因气道狭窄发生的窒息,在抗结核药物治疗的同时,定期对气道内肉芽肿烧灼减轻气管狭窄,烧灼时需要医生耐心、细致,使用LASER电烧灼,使用功率9-12W不等,平均一例患者需烧灼40分钟左右,可以扩张气道,这是目前世界治疗气管狭窄使用介入治疗的方法之一。胸腔科有荧光气管镜,我们医院还没有,机制是利用光敏感剂中的hemotopor phyrin derivatives(HPD)注入体内,48h后利用镭射光经支气管镜对支气管壁照射,如果有癌细胞存在,它会发出与正常组织不同的荧光反射,如此可以确定癌细胞之存在及部位,用于肿瘤早期诊断;目前还利用特殊光敏感剂注入人体,经镭射光照射后癌细胞吸收并发生癌细胞死亡,如此可达到治疗上呼吸道或周边的肿瘤,此称photodynamic therapy(PDT)。
    台北荣总胸腔部目前肺癌患者占1/2-2/3,在肺癌的诊断、治疗上在台湾领先。蔡俊明教授是胸腔部肿瘤科主任、阳明大学教授,是台湾肺癌领域的“标杆”。他是国际上第一个报道肺癌细胞存在抗肿瘤药的抗癌基因;他的患者生存期明显长于其他医院,在一个临床研究中,到研究结束,台大医院入组患者已经全部死亡,而他的患者存活率超过50%;他的研究组证实iressa在亚洲女性、腺癌、非吸烟人群的敏感性更高,而这已经体现在我们日常的肺癌一线治疗中。
通过了解蔡教授的病人,使我对肺癌的治疗概念有了根本性的改观,在来台湾之前,我概念中肺癌的生存期基本在3年以内。因为肺癌的病理学特性,一般出现症状基本已经是中晚期了,尤其对于一些肝脏、脑及骨转移的患者,我们一般仅做一些对症及姑息治疗。而在荣总,我看到了很多长期存活的肺癌患者,T1N0M0的有10几年,即使是T3N2M1的也有3,4年。这儿骨转移的患者做外科手术治疗,或者注射骨膦。stage IV可以存活3年以上,那么手术治疗就有价值了。据说荣总有肺癌患者呼吸衰竭进行机械通气治疗,待撤机后再进行进一步化疗。这在之前是不能想象的。TKI靶向治疗药物和化疗药物的合理使用,是肺癌患者生存期提高的主要原因。Iressa(易瑞沙)、tarciva(特罗凯)在腺癌基本是一线使用,另外alimta也用的非常普遍,效果也很好。除了在治疗上紧跟美国NCCN最新的指南外,蔡教授在实际中不断总结,根据不同患者状况选择不同的治疗方案。比如GC(Gemcitabine+Cisplatin)方案,按照指南使用是:day1使用GC,day8使用G。而蔡教授有时却调整为day1G,day8GC。询问后,才知道,两种给药方式作用效果一样。但后者给药方式,患者出现胃肠道等不良反应可以有2周时间调整(到下一次化疗开始)。这样对于一些反应比较剧烈的患者耐受性会更好。这个细节让我有所感悟。
    其次,对于临床患者的研究是胸腔部成功的原因之一。肺癌多学科讨论固定在每周一下午,由蔡教授主持,包括胸腔部、胸腔外科、病理科以及放射科参加。通常他们会拿出一些在诊断和治疗上有疑问的case进行讨论。在住院医生汇报病史后,放射科及病理科医生会进一步解读影像和病理的问题,最后提出讨论,一般主要是诊断方面以及能否外科手术的问题。以下是其中的一次病例讨论。一个患者在两肺有4个结节(右上肺1个,右下肺2个,左下肺1个)。但右侧肺叶切除发现,3个结节病理类型不同,左侧结节活检也不同病理类型。另一个患者在右肺有2个结节,活检提示病理类型一致。这就有一个很现实的问题,虽然都是两肺多结节,但第一个患者是原发肿瘤(stage I),第二个就是肺癌肺内转移(stage IV)。那么第一个就能手术治疗,而且预后很好,第二个就只能化放疗。那么如何区分那个是多源性肺癌还是肺内转移就很重要。另外肿瘤转移后转移灶和原发灶病理形态和基因突变还是会有一些差异,如何界定也是个难题。他们这边通常做gene marker的测序,而不仅仅根据病理类型。当然也有医生当场提出基因的gene marker很多,如何一一做到,而且也不是每个marker都会发生突变。蔡教授也同意这说法,认为如果能手术取到整个病灶做检测是最佳,不过实际很难做到,那么经验就很重要。这问题之前我们临床也会碰到,似乎很容易就将他们认为是转移,从而可能耽误了原发性肺癌的治疗。正是这种制度化的多学科学习研讨,从整体上保证了荣总在肺癌治疗上的水准。
    蔡教授是一个非常刻苦用功的人,虽然已年过半百,但他依然保持每天早晨6:40查房的习惯。每周他有3天门诊,作为知名专家,每次都有很多患者从台湾各地慕名就诊。其中一些患者长期居住在日本等地,也会按时回台湾就诊。蔡教授的门诊,每次都挂号到110,20人。此外,蔡教授承担了大量的临床药物研究。比如最近他在进行TKIⅡ代药物的临床试验,这预计2年后完成在台湾上市。由于有精湛的技术,才吸引了大批的患者,也保证能进行了更多的临床研究获得更多的治疗经验,进一步提升技术,从而达到一个良性循环。门诊的工作量非常巨大,但蔡教授始终认认真真。门诊从上午开始一般要到下午3、4点结束,甚至有一次到晚上6:30才结束。他中间就是抽空吃个汉堡,喝2杯咖啡,真是非常敬业。
    其中我注意到,每个患者初次就诊后都会获得一个医疗卡片,上面会简明的标注患者下次随访或配药的时间。蔡教授聘用了4个助理,她们其中重要的工作的就是每人管理好各自分工的患者。为其制定病历资料,随时和患者及家属联系,让其准时就诊或接受治疗。这也是保证各项临床研究顺利进行的基础。
    荣总胸腔部有很多医生在医界享有盛誉,蔡俊明主任只是其中的代表。通过几周的观察,我认为荣总的临床水平就是由这些高水平的医生所体现的。他们都有国外大的研究机构工作的经历,能接受到最新的信息。此外,他们在工作中能够发现问题,有创新。更为重要的是,他们对工作投入了大量的精力,付出了比同辈更多的艰辛。因此,他们今日的成功就显得顺理成章。因为台北荣民总医院治疗的肺癌病人生存期较长,因此台湾地区的很多肺癌病人来台北荣总医院就诊,几乎病区一半病人是肺肿瘤,每年荣总医院新发现肺癌患者近800例,胸腔科有自己的病理检查室,胸水或气管镜下刷检、浅表淋巴结针吸活检、经皮胸膜活检的脱落细胞检查都在这个检查室做,胸腔科李主任每天会看病理图片,有利于尽早发现肺癌病人,对于诊断肺癌的新病人,每周一下午胸腔科联合胸腔外科、影像科、病理科对新发现肺癌患者进行肺癌多专科讨论,如果有手术机会的可转到胸腔外科手术,不能手术的全科根据肺癌细胞类型进行全科讨论共同制定化疗方案,建立一整套化疗信息储存起来,制定患者复诊时间,提前给这些患者预约门诊挂号,有助于患者长期得到有效的治疗,这些详尽资料的周密管理和先进化疗药物的应用,是台北荣民总医院肺癌病人在台湾省生存期最长的原因。这些都是全科人齐心协力一点一滴长期积累起来的结果。
    台北胸腔内科有一个延续的几十年的传统:每周5下午在台大医院北区景福馆进行的院际讨论会。讨论会由由长庚、荣总、台大等多个医院参加。每次以一家医院主持病例讨论。其他医院去的基本是住院总带实习医师参加。主持单位医师汇报病历,然后会问逐个询问其他医院的医生对该病例的临床印象,诊断思路。主持单位的主治医师的询问通常是咄咄逼人,就像对自己的下级医师,有势不问倒不罢休的态势。然后再提供病理、影像及检查结果,公布最后的诊断和处理。这种方式在我看来很有点医院医生之间PK的味道,之前在国内很难看到。不过这样收获比较大,这种学习方式似乎大家也认同。
    4月9日我还被安排到微生物检查室观摩半天,李诗益医师领我参观了他们的微生物检查室,结核菌的培养都是在-20PA的负压房间进行,防止结核菌在空气中播散,培养的阳性率7%左右,做药物敏感试验,如果发现多耐药结核菌,24h内上报到CDC,在结核菌培养的过程中,他们还发现有非结核分枝杆菌(NTM)的感染,临床TB和NTM治疗不同,为临床诊断NTM提供依据。真菌培养是在-15PA的负压房间进行,培养阳性结果的要做药物敏感试验,抗真菌药物价格不菲,做氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B的药敏试验,供临床医生考虑,必要时应用抗真菌治疗。他们还做厌氧菌的培养,厌氧菌的培养需要特殊的培养条件及按要求留取标本,我院没开展,台湾用的是无氧培养箱和无氧培养盒,用氮气、氢气、二氧化碳充填培养箱,如果培养基里有少量的氧气时,氧气和氢气在催化剂作用下生成水,水可以从培养箱中排出来,这样可以保证培养箱中无氧气,培养48小时后检验师检查有无厌氧菌生长,发初步报告,一份标本培养7天左右,当临床对感染不能控制时,厌氧菌的培养给临床医师提供一个鉴别感染细菌的依据。台北荣民总医院微生物检查室每天收到做细菌培养的标本约1000份,有痰标本、尿标本、还包括血液细菌培养,血培养每次抽血10ml,放在两种不同的培养基中,抽三个时间段的血,他们血细菌培养阳性率20-30%,远远高于我院。近半年来,台北荣民总医院临床培养的革兰氏阳性菌依次为金黄色葡萄球菌(其中40%为MRSA),流感嗜血杆菌,肺炎链球菌,革兰氏阴性菌依次为铜绿甲单胞菌、肺炎克雷伯氏菌、鲍曼氏不动杆菌,细菌排列结果与我院相同。
    荣总的科研成果也非常出色,每年有1200多篇SCI论文(包含阳明大学)。
在荣总一个月的时间里,我们和这儿的医护人员一起共同工作生活。在日常生活中感受他们的工作态度、生活方式。他们对待患者都非常热情周到,而且很细心和人性化。比如查房进门前会敲门,病房随处可见“轻声细语”的提示。同样,患者对于医生也非常尊重。
    虽然时间短暂,但还是有很多切身感受。从硬件层面来讲,我们医院并不逊色荣总,甚至在某些方面比他们更为优良。但荣总在历史积淀,体制建立,传统传承方面是我们所不及的。通过学习,我觉得只要立足本身,借鉴荣总等医院发展经验,我们经过若干年的努力,也会在软体上面赶上并超过他们。
    通过在台湾一个月的交流,虽然时间短,但由于安排紧凑,让我收获很多。让我感觉到大陆与台湾人民生活习惯有很多相似之处,台湾人待人和气,无论是医院的管理人员还是临床医生对待我们都很亲切,真心希望我们给他们提些建议,有助于他们工作的改进。本次交流让我开阔了眼界,圆满完成了本次交流学习任务,在我的人生阅历中留下了重重一笔,给我留下了深刻印象。
    衷心感谢betway必威体育和台湾给予我帮助的人们。


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